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不得虛高保額、保證續(xù)保銀保監(jiān)會(huì)為短期健康險(xiǎn)立規(guī)矩降低險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

來源：北京商報(bào) 2020-01-08 10:37:19

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1月7日，北京商報(bào)記者獲悉，為規(guī)范短期健康險(xiǎn)市場(chǎng)，銀保監(jiān)會(huì)近日下發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)在業(yè)內(nèi)征求意見?！锻ㄖ窋M對(duì)短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、續(xù)保、停售、理賠等方面進(jìn)行規(guī)范，明確不得虛高保額、不得“保證續(xù)保”、不得隨意停售、不得無理拒賠等。分析人士指出，《通知》從產(chǎn)品設(shè)計(jì)到銷售、再到后期理賠均設(shè)置了“門檻”，為短期健康險(xiǎn)“立規(guī)矩”，這不僅有利于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)，還可從源頭降低險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

不得虛高保額、保證續(xù)保

憑借低保費(fèi)、高保額、購(gòu)買便捷等特點(diǎn)，以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的短期健康險(xiǎn)一經(jīng)推出便備受消費(fèi)者追捧，成為近兩年的“爆款”。然而，由于混淆連續(xù)投保與保證續(xù)保，上述險(xiǎn)種也屢屢登上投訴榜。

此次《通知》便明確了短期健康險(xiǎn)的定義，所謂短期健康保險(xiǎn)，是指向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在產(chǎn)品保額、免賠額規(guī)范方面，該《通知》擬規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險(xiǎn)金額等。保險(xiǎn)公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。

而通常在市場(chǎng)上，保額在500萬元、600萬元的一年期百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品隨處可見，可是消費(fèi)者真能用得上如此多的保額嗎?對(duì)此，一位保險(xiǎn)公司市場(chǎng)部負(fù)責(zé)人向北京商報(bào)記者透露，通常商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)采用補(bǔ)償性原則，即社保報(bào)銷之后的剩余部分通過商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)來報(bào)銷，加之不少醫(yī)療險(xiǎn)都有一定免賠額，扣除社保報(bào)銷部分以及免賠額部分，除了一些重大疾病外，很多消費(fèi)者是達(dá)不到500萬元、600萬元的報(bào)銷額度的。

此外，短期健康險(xiǎn)與長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的一項(xiàng)重要區(qū)別就是能否續(xù)保，此次《通知》在規(guī)范續(xù)保方面擬明確，保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中明確表述為“非保證續(xù)保”條款。并且，《通知》要求保險(xiǎn)公司不得在短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用 “連續(xù)投保”“自動(dòng)續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。

產(chǎn)品停售需說清原因

雖然短期健康險(xiǎn)僅為一年期或不足一年的保險(xiǎn)產(chǎn)品，但險(xiǎn)企也不得隨意停售。此次《通知》指出，如果保險(xiǎn)公司停售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時(shí)間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報(bào)刊、即時(shí)通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險(xiǎn)消費(fèi)者，并為已購(gòu)買產(chǎn)品的保險(xiǎn)消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

若保險(xiǎn)公司主動(dòng)停售保險(xiǎn)產(chǎn)品，《通知》要求應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司因產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。

而在理賠方面，此次《通知》提出，保險(xiǎn)公司不得惜賠、無理拒賠。嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo)，影響保險(xiǎn)消費(fèi)者正常、合理的理賠訴求，以彌補(bǔ)因產(chǎn)品定價(jià)假設(shè)不合理、不科學(xué)造成的實(shí)際經(jīng)營(yíng)損失，侵害消費(fèi)者利益。

降低險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

從行業(yè)整體來看，健康險(xiǎn)在2019年得到飛速發(fā)展。2019年前11月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入達(dá)6564.48億元，同比增長(zhǎng)29.76%。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)副主席黃洪介紹，日前擬發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》指出，力爭(zhēng)到2025年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億元。

不過，健康險(xiǎn)也面臨賠付較高的風(fēng)險(xiǎn)。2019年前11月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付2069.32億元，同比增速超過業(yè)務(wù)收入增速，達(dá)到35.85%。有業(yè)內(nèi)人士也指出，尤其是短期健康險(xiǎn)，各家產(chǎn)品設(shè)計(jì)使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)都類似，為搶占市場(chǎng)只能拼費(fèi)率，由此加速了賠付率升高的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)此，資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人李玉表示，造成短期健康險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)較高的原因還包括無法有效攔截逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)。例如投保人群在身體明知有疾病或者亞健康狀況的情況下購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)，之后過了等待期去申請(qǐng)理賠。如果這類保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售渠道不夠規(guī)范，由此將增大險(xiǎn)企的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

“雖然現(xiàn)在市面上比較熱門的百萬醫(yī)療險(xiǎn)銷量也很高，并將1萬元的免賠額作為門檻試圖來降低理賠風(fēng)險(xiǎn)，但這種方法顯得過于單一。而有些公司已經(jīng)通過采取購(gòu)買第三方大數(shù)據(jù)進(jìn)行事前的風(fēng)控，能夠起到一定的攔截效果。不過第三方數(shù)據(jù)的價(jià)格也不會(huì)低，同樣也增加了保險(xiǎn)公司的成本投入。”李玉補(bǔ)充道。

平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，從整體來看，《通知》旨在規(guī)范短期健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品銷售，運(yùn)營(yíng)以及定價(jià)。增加產(chǎn)品的透明度，更大程度上避免侵害消費(fèi)者利益，對(duì)于行業(yè)亂象有很大的制約作用;同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開發(fā)能力、精準(zhǔn)定價(jià)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控能力等提出了更高要求，需要當(dāng)前的健康險(xiǎn)市場(chǎng)主體謹(jǐn)慎考慮，如何具備專業(yè)的定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

關(guān)鍵詞：虛高保額短期健康險(xiǎn) 規(guī)矩